以下内容摘自NTSB和FRA官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

(相关资料图)

事故概况

2016年7月6日,美国东部时间上午9:59左右,在南佛罗里达地区交通管理局(SFRTA)轨道上运行的Amtrak P09806次"银色流星"号旅客列车运行至佛罗里达州西棕榈滩第25街铁路道口时与与一辆2004年白色4门水星黑貂小客车相撞,事故造成小客车女司机塔莉亚·李重伤.列车由佛罗里达州的迈阿密站开往纽约州的宾州站.事故列车没有脱轨.列车上的工作人员和乘客没有受伤,旅客列车经济损失约为16300美元;事故发生时天空晴朗,能见度为10mile.气温为88℉

实时信息

事故发生经过

2016年7月6日上午7:10,Amtrak 机组人员第一次在佛罗里达州迈阿密站执勤,这是所有机组人员的终点站.所有人在报到前都收到了超过法定下班时间,列车从迈阿密出发,终到纽约宾州站.车辆乘务员在出发前进行了所有必要的出发前检查和空气制动测试.工作人员在Amtrak迈阿密站登上列车后于上午8:10准时发车

P098-06次客车在事故发生前的最后一站是佛罗里达州的西棕榈滩站.P098-06次列车在上午9:45左右停在西棕榈滩站前共停了4站

列车以指定的轨道速度从西棕榈滩向北行驶至事故地点.当列车驶近事故区域时机车乘务员坐在机车的右侧,副司机坐在左侧.列车长,副列车长和列车乘务员分布在整个列车的各个位置

在事故现场附近有一个1°的右弯和‰的下坡.1道和2道通过该区域的运行由一个交通控制系统控制,该系统由位于佛罗里达州蓬帕诺的南佛罗里达地区交通管理局(SFRV)调度员控制,所有列车的最高授权速度为55mph.列车时刻表方向为上行,时间表指示贯穿本报告

就在事故发生前VTMI信号检查员正在第25街测试影响警报系统正常功能的继电器

在铁路道口,第25街是一条4车道的公路;它有2条东行和2条西行车道.当小客车进入铁路道口时它正在外车道上向西行驶.上午9:59:30左右,机车乘务员看到车辆进入铁路道口,按下机车喇叭(平交道口处于安静区域)紧急制动大约在碰撞发生前1s.铁路道口警报系统的信号灯和警铃启动;然而大门仍然保持直立的位置.列车以48mph的速度撞上了小客车

调查因素事故发生前,列车在珊瑚控制点(CP)收到了清晰的信号,当列车接近道口时它以52mph的速度行驶.机车乘务员注意到有几辆车正从铁路道口驶过,而道口的警报系统不起作用.机车乘务员开始制动.这时他看到1辆小客车在西行的外车道上进入了2道,他立即鸣笛并采取紧急制动措施.但因列车速度过快最终撞上小客车并将其推行100ft.机车停在离道口710ft的地方.机车乘务员将事故通知了列车调度员并告知列车调度员道口警告系统没有启动.在确认该报告后调度员向邻近地区的列车发出了紧急通知

应急响应

西棕榈滩警察局人员于上午10:02分抵达事故现场;西棕榈滩市的消防救援人员于上午10:08到达,发现女司机塔莉亚·李被卡在小客车与铁路护网间的夹缝中

线路信息

参与事故的列车工作人员受到了路边信号指示,铁路操作规则和Amtrak安全规则的约束.SFRTA,Amtrak和CSX铁路公司的列车都通过这个道口:SFRTA工作日运营50趟列车,周末运营30趟列车;CSX平均每天运营5趟货物列车

列车信息

列车由2台机车重联牵引,本务机车P42DC 146,编组11辆.事故发生当日所有乘务员在报到前均已获得规定的休息时间

人员信息

乘务员由1名机车乘务员,1名列车长和1名助理列车长组成.列车于上午8:10准时从迈阿密站发车.在事故发生前最后一站是西棕榈滩,所有列车工作人员都持有他们指定岗位的证书

列车运行监控

本务机车配备了一个面向前方的轨道图像记录仪和列车运行监控.上午9:59:36列车以50mph的速度驶近第25街道口.道口信号房在轨道的右侧,一辆白色卡车停在平房旁边(与轨道平行,在道口一侧)一名目击者说事故发生时,他看到有人在信号房里

所有的道口栏杆都没有关闭.上午9:59:371辆黑色车停在轨道前,而一辆2004年的白色水星黑貂小客车继续穿过道口.上午9:59:38列车以48mph的速度撞上了小客车

25街道口和预警系统

位于佛罗里达州西棕榈滩的25街道口位于72mile长的SFRTA铁路走廊的北端.3条轨道(2条干线和1条专用线)沿南北方向穿过道口

事故道口是一条东西向的4车道不可分割的公路,限速30mph.十字路口(人行道上)有停车线和警告标志.道口警告系统配备了4个象限栏杆,警铃和两个悬臂结构的跨车道照明.在这个位置有4个象限门,因为它是一个批准的安静区.所有闪光灯都有配备发光二极管(LED)的12in红色警示灯.出口门在东南和西北象限,信号平房位于东南象限.使用Safetran坡度交叉预测器(GCP) GCP-3000 D2单元作为主要设备

2个干线的警告控制交叉预测器在初级模式下工作,备用装置功能齐全.该装置没有内部记录仪模块但有一个外部北美信号(NAS)记录仪.经检查NAS外部记录仪处于关闭状态(维护模式)中央处理单元(CPU)的电路板缺失,所有其他控制功能的交叉警告系统是使用机电继电器配合GCP系统运行

VTMI信号检查员

VTMI是北美的基础设施和维护子公司,合同规定检查,维护和维修所有信号系统.VTMI于2015年3月聘请了信号检查员,信号检查器以前是1996年8月至2015年3月在CSX担任多个信号职位.2014年1月21日他的工作头衔由信号维护者改为合同路务维修工.在担任工长期间他履行了信号检查员的职责.他的训练记录显示2016年2月3日通过了SFRTA操作规则考试.此外在2016年6月20日,事故发生前几周他接受了VTMI信号和通信跳线政策的年度培训,该政策禁止在没有积极保护的情况下“改变设备正常运行”的任何行为.此外继电器的检查由VTMI测试管理

第6号继电器第节规定:“在对继电器进行测试时,必须使用经过批准的仪器且必须知道测试仪器的应用没有建立不安全的条件.”该名督察在意外发生当日上午七时报到前已休假第1224号车分配给信号视察员.该车的全球定位系统(GPS)显示，它已于2016年7月6日上午8:27:45到达第25街道口,信号检查员在上午9:23:30打电话给SFRTA调度员通知他将对第25街的十字路口警告系统进行中继测试,当时既没有讨论也没有提供对高速公路使用者或列车的积极保护.根据联邦法规(CFR)第49章第234部分,继电器必须定期测试以确保机电继电器满足一定的操作标准.在第25街道口获得的证据表明:信号检查员已经完成了第一个继电器的测试

交叉警告系统事件记录仪

第25街的道口警告系统平房配备了NAS事件记录仪.记录仪监测一些机电继电器,交叉警告系统操作,孤岛继电器输入电压.记录事件的过程包括警告系统激活,灯光激活,闪光率,闸门移动,列车占用率和道口警告时间.但是记录器不监视控制继电器输出:在事故后检查时运行监控被发现处于“关闭”位置并处于“维护模式”,CPU卡丢失.调查人员使用更换的CPU卡来检索数据.列车运行监控显示:交叉警告时间是列车撞上前1s

NTSB调查人员要求并审查了SFRTA公共安全协调中心在事故发生前12个月内为第25街道口记录的19张警告系统故障/补救票,其中5张是虚假启动的.这意味着交叉警告系统在没有列车存在的情况下启动.剩下的14张故障通知单是关于门的问题比如损坏或损坏的门,没有发现激活失败的可靠报告(即有一列车存在,而道口警告系统没有激活)此外票反映了VTMI和SFRTA在调查和修复这些铁路道口故障报告时,提供了在道口警告公路用户的替代方法

联邦监督

联邦铁路局为SFRTA和美铁提供安全监督.CFR第49篇第节“干扰系统正常功能”要求:在未首先采取措施保障公路交通安全的情况下任何交叉警告系统的正常功能不得在测试或其他情况下受到干扰

干扰包括但不限于:“在对预警系统或在轨道和其他铁路系统或结构进行测试或工作时,不为公路使用者提供维护安全的替代方法,这可能影响预警系统的完整性”

毒理学测试

信号检验员按照规定进行了药物和酒精测试,所有检测结果均为阴性.列车人员没有接受测试这是根据联邦铁路管理局49 CFR第40部分规定的.调查人员采访了1名目击者,Amtrak 机组人员,VTMI经理和员工.采访记录可以在NTSB的日程表上找到.目击者说有一个男人站在门口的平房里挥手让汽车通过道口.NTSB调查人员多次试图询问信号检查员但他拒绝了

手机通话记录

检查了信号检查员手机的手机记录以了解手机和数据的使用情况.该电话最后一次被用来呼叫调度员是2016年7月6日上午9:23通知调度员他要测试继电器

铁路道口警告系统故障/补救单

NTSB调查人员要求并审查了19个警告系统故障/补救措施

由SFRTA公共安全协调中心记录的事故发生前12个月25街交叉口的罚单,其中5张是虚假启动的.这意味着交叉警告系统在没有列车存在的情况下启动.剩下的14张故障通知单是关于门的问题比如损坏或损坏的栏杆.没有发现激活失败的可靠报告(即有列车存在,而交叉警告系统没有激活)此外这些罚单反映了VTMI和SFRTA提供了在道口警告高速公路用户的替代手段,铁路道口故障报告正在调查和修复中

原因分析

NTSB先前的建议

2012年2月28日上午11:57,301-28次客车在联合太平洋铁路春田分局2道上上行驶,在伊利诺伊州麦迪逊的比斯尔街铁路道口与一辆东行车辆相撞.事故发生时2名UP信号人员正在该道口的UP警告系统信号房工作.列车运行监控数据显示:在碰撞前或碰撞过程中交叉警告系统没有激活.事故造成汽车司机当场死亡.NTSB确定事故的可能原因是UP信号检查员和信号技术人员未能在比塞尔街十字路口禁用铁路道口警告系统前为列车运行和公路用户提供安全保障.造成事故的原因是北方邦铁路管理部门未能确保在软件升级期间遵循适当的程序以确保列车运行和公路用户的安全

2013年3月8日NTSB向联邦铁路局发布了安全建议R-13-3和-4.建议要求联邦铁路局发布安全公告,其中包括管理跳线使用的最佳做法以及讨论这次和另一起涉及跳线使用不当的铁路事故的情况.尽管联邦铁路局要求NTSB将安全建议R-13-3和R-13-4归类为“不可接受的行动”但联邦铁路局同意修订2002-01安全建议并于6月3日在联邦公报上发布更新的2013-04安全建议

作为2009年国家安全计划计划的一部分联邦铁铁局设立了两个项目来处理两个问题:HQ-S&TC-03-09和HQ-S&TC-02-1.第一个是HQ-S&TC-03-09重点审查了铁路的公路-铁路道口主动预警系统失效程序.该项目是对警告系统禁用程序和主要铁路的实际操作的详细审查.任何缺陷或不合规的情况都已与铁路部门进行了处理以得到纠正.第二项是红旗- S&TC-04-09涉及收集和分析与事故.假启动信号故障和激活故障相关的人为因素信息.联邦铁路局在HQ-S&TC-02-1下将该项目持续到第二年以收集和分析联邦铁路局各区域办事处提交的数据,该项目的结果已分发给森林资源评估区域办事处以注意趋势

在此基础上联邦铁路局要求关闭R-13-3和R-13-4安全建议.联邦铁路局将继续处理由人为因素引起的铁路事故

美国联邦铁路管理局安全咨询

2013年6月3日,联邦铁路局发布了《2013-04年度安全咨询》明确安全程序对暂时停止公路-铁路道口预警系统和路边信号系统的重要性》该安全咨询参考了NTSB对伊利诺伊州马迪森事故的调查并再次强调了确保旅行公众和铁路员工安全的重要性.当预警系统和路边信号系统暂停服务以进行测试,检查,维护或维修.这份报告包含了铁路为确保安全而采取的行动建议

合约信号维修

VTMI与SFRTA签订合同,按照所有适用的联邦法规和SFRTA的安全政策执行所有信号维护.安全监督包括与VTMI的分级安全政策，以及使用咨询公司审查SFRTA和承包商员工领域的流程,程序和观察结果.VTMI负责遵守SFRTA系统安全计划.VTMI管理层负责确保遵守SFRTA系统安全计划和VTMI系统安全计划其中包括培训,规则遵守和对执行所需职责的员工的安全监督

调查结果

可能的原因

NTSB确定:事故的可能原因是VTMI信号检查员在进行测试时未能为列车运行和公路用户提供安全保障,在第25街道口禁用了道口警告系统.造成事故的根本原因是南佛罗里达地区运输管理局和VTMI管理层未能确保在测试期间遵循适当的程序以确保安全